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Cuestionario Médico

Complete el siguiente formulario para ayudarnos a comprender su condición física.

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Dirección

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Ciudad

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Contacto de emergencia

Relación de contacto de emergencia

Número de contacto de emergencia

Nombre del médico

Número de médico

¿Cómo calificaría su salud en general? *

Excelente

Bien

Buena

Mala

¿Sufre actualmente de alguna condición médica, enfermedad o lesión? *

Sí

No

Si respondió afirmativamente a alguna pregunta, por favor explique

Enumere los medicamentos actuales y las condiciones que están tratando.

Enumere los accidentes o cirugías importantes (incluidas las fechas).

Infórmenos sobre cualquier alergia o hipersensibilidad.

Razón de su visita inicial

¿Has tenido un masaje profesional?

Sí

No

Si es así, fecha del último tratamiento.

Para las condiciones que se enumeran a continuación, marque todas las que correspondan.

CABEZA Y CUELLO

Dolores de cabeza / migrañas

Zumbido en los oídos

Problemas de la vista

Vértigo / mareos

Pérdida de la audición

Pérdida de la visión

RESPIRATORIO

Asma

Dificultad para respirar

Tos crónica

Bronquitis

Enfisema

Sinusitis

Resfriados frecuentes

Fumador

Antecedentes familiares de dificultades respiratorias.

SISTEMA NERVIOSO

Pérdida / cambio sensorial

Hormigueo entumecimiento

Ciática

Epilepsia

Convulsiones

Esclerosis múltiple

REPRODUCTIVO

Embarazada

Dado a luz

Problemas ginecológicos

CARDIOVASCULAR

Alta presión sanguínea

Presión arterial baja

Infarto de miocardio

Carrera

Enfermedad del corazón

Mala circulacion

Flebitis / venas varicosas

Marcapasos

Hemofilia

Insuficiencia cardíaca congestiva crónica

Antecedentes familiares de problemas cardiovasculares

INFECCIONES Y PIEL

Hepatitis

VIH / SIDA

Herpes

Tuberculosis

Enfermedad de la cal

Condiciones infecciosas de la piel

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Artritis

Antecedentes familiares de artritis

Osteoporosis

Tendinitis

Bursitis

Dolor de mandíbula (ATM)

Pines / placas / alambres / articulaciones artificiales

OTRAS CONDICIONES

Cáncer

Diabetes

Pérdida de peso inexplicable

Condiciones digestivas

Fibromialgia

Síndrome de fatiga crónica

Depresión

Ansiedad

Desorden psiquiátrico

Otras condiciones no enumeradas

Es mi elección recibir terapia de masaje. Soy consciente de los beneficios y riesgos del masaje y doy mi consentimiento para el masaje. Entiendo que no existe garantía implícita o declarada de éxito de la efectividad de técnicas individuales o series de citas. Reconozco que la terapia de masaje no es un sustituto de la atención médica, el examen médico o el diagnóstico. He indicado todas las condiciones médicas que conozco e informaré a mi médico de cualquier cambio en mi estado de salud.

Entiendo que se recopilará mi información médica personal. Entiendo que toda la información que proporcione se mantendrá confidencial a menos que lo exija la ley. Entiendo y doy mi consentimiento para que mi información médica pueda ser compartida por los diversos proveedores de atención que participan en mi atención y tratamiento.

Los tratamientos pueden estar cubiertos por planes de atención médica extendidos. Entiendo que es mi responsabilidad confirmar los detalles exactos de mi cobertura.

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Información

Dirección

17022 Devonshire St.

Northridge, CA 91325

Tel: 818-309-3379

Correo electrónico: info@galeneeffleurage.com

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